3月31日，为落实对腹透病人实施全面的健康管理服务，提升服务内涵与获得感，肾内科腹膜透析医护随访团队每月定期前往腹膜透析患者家中，指导病人居家腹透护理工作。

走访中，每到一位病人家中，医护人员亲切询问病人及家人的身体状况、了解他们当前存在的健康问题，认真解答腹透病人对居家腹膜透析治疗护理的疑惑。在张祥兰家中，医护团队一起为病人进行检查、诊治，查看腹透管情况、接口周围皮肤状态等，详细询问患者日常的出入量、体重及腹透液的性质等。诊治结束后延伸小组成员与家属促膝而谈，告诉病人现在延伸服务是我们坚持做的一项工作，也是切切实实为患者提供健康管理服务的一项举措，延伸服务工作小组将定期上门访视，切实解决居家腹膜透析的问题。同时针对腹膜透析患者出院后无人监管的局面而采取的电话随访、微信诊疗咨询、护理门诊、家庭访视等综合措施, 旨在加强腹透患者管理, 提高服药、饮食、换液等依从性, 提高自我护理能力，从而提高患者生活质量和生存质量。在成立医护随访团队的基础上, 建立患者档案、制定随访计划并实施、医护讨论并修订治疗方案、优化随访流程、制定个性化护理措施和培训方案等。

建立腹透患者医院、家庭联动管理模式，医护团队人员对此次上门服务的腹透患者病情进行讨论，杨光副主任医师指出腹透病人居家护理的重点，要实时跟踪腹透患者尿常规、肾功能和电解质等指标，做到月随访;专科护士陈萍丽老师则指出腹透患者居家护理环境清洁的重要性，每次上门护理是要注意腹透外接短管的更换周期、接口处皮肤的状态、贴膜的贴合度，腹透管的位置等，切实为我们居家护理服务内容指明了方向，进一步加强了“互联网+”延伸服务开展及服务内涵的提升。从预防到治疗是质变的过程，但从患者住院治疗及愈后到出院后的随访和延伸服务，则是医疗卫生服务在健康管理工作的重要体现。肾内科医护团队将进一步提高自己的业务水平，加强医学领域、护理领域的人才队伍建设，把专科进一步“做精、做专、做强”。